問診票 medical questionnaire

ネットで問診票

5分で完了!ネットでクイック問診票。歯や肌のお悩みについて、ネットから簡単に相談できる!

クイック問診票のご説明

えんどう歯科クリニックでは、歯に関するお悩みについて、ホームページ上よりご相談を承っております。
まずは、↓下記の「問診票」にご記入ください。
当クリニックにて内容をご確認させて頂きまして、担当スタッフよりご連絡させて頂きます。

問診票 ご記入ください。

「たかが歯」なんて思わないでください。歯も口も全て、あなたの体の一部なのです。当院ではみなさんの納得のいく正しい治療をおこなうため、また、少しでも不安をなくすために出来るだけあなたとお話ししようと心がけています。そのため、あなたの体質と病気のことを詳しく知りたいと考えています。どうぞお気軽にご記入ください。

  • *は必須項目となります。
  • ・必要事項をご記入の上、[ 確認画面へ ] のボタンを押してください。
  • 機種依存文字を入力すると、文字化けする場合がありますので、使用しないで下さい。
  • ・お預かりした個人情報は、情報保護の方針に従い、該当する用途以外は一切使用いたしません。
  • ・返信にはお時間がかかる事がございます。 あらかじめ、ご了承ください。
  • ・また、問診表をダウンロードして診察の際、お持ちいただいても結構です。
  •  問診表ダウンロードはこちら(PDF)
*  
*  
性別  
*  
  (例:000-0000)
 
*  
*   (半角英字)
確認の為、もう一度入力してください。
 
 
 
婚姻  
当院をお選びいただいた
理由をお聞かせください
 




どうなさいましたか  
(どのような痛みですか?



痛みはいつからですか  
健康状態はいかがですか  
薬を飲んでいますか  
大きな病気をしたことは
ありますか
 
歯科治療で体調を崩したことはありますか  

次のようなことはありますか  


妊娠中ですか?
(女性の方のみ)
  / 予定日
授乳中ですか?
(女性の方のみ)
  (授乳中のお子様の年齢
上記以外になにか気になる事などご自由にご記入ください  

ページトップへ

Copyright (C) ENDO IMPLANT CENTER GIFU. All Rights Reserved.